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小儿尖端扭转型室性心动过速应该如何治疗和用药-【新闻】

发布时间:2021-04-10 13:48:52 阅读: 来源:导轨厂家

【健康讯14年12月12日】TDP是介于室速和室颤之间的一种室性心律失常,也是Q-T间期延长伴发的一种特殊类型的心律失常。可由不同的病因引起,发作时因心室率极快,心排出量锐减可致晕厥、抽搐及猝死,其预后恶劣。临床工作中必须即刻进行最有效的处理,终止尖端扭转型室速的发作。TDP的临床治疗较单形性室速更为复杂,治疗原则为终止TDP的发作,祛除诱因和治疗病因。

目前有着显著的飞跃与发展。其治疗措施包括药物、起搏器、射频导管消融(RFCA)及埋藏式心脏复律除颤器(ICD)等治疗。而药物治疗一直是基本选择,即使按装了ICD,仍需抗心律失常药物的有效控制。故根据个体化原则,依不同病因,选择不同治疗对策。

因先天性和获得性两类原因所致尖端扭转型室速的发病机制有不同,治疗也存在差别,分别叙述如下。

1、获得性长Q-T间期综合征并尖端扭转型室速

(1)纠正或解除病因。

(2)提高基础心率:①异丙肾上腺素:目前认为是治疗本病的首选药,机制是其能提高基本心搏的频率,使心室复极一致,缩短Q-T间期。一般采用静脉滴注,以0、06~0、1μg/(kg·min)(2~8μg/min)持续静脉滴注,先小剂量后大剂量,使心室率在90~110次/min。②阿托品:阿托品可提高心室率,一般采用静脉注射每次0、03mg/kg,每半小时1次,对高度房室结传导阻滞诱发的TDP者有效,对高度希氏阻滞者引发TDP者可使心房率增快并加重阻滞程度,进一步增加心动过速的危险性。对药物引起TDP而与房室传导阻滞无关的长Q-T间期综合征患者,其疗效不一,许多病例无效。

(3)补钾治疗:体内钾镁离子与心肌复极密切相关,低钾镁可使心电图上出现Q-T间期延长,U波明显,此为诱发TDP的基础。由于钾离子主要在细胞内,机体缺钾时血钾浓度不一定过低,但可引起TDP,所以TDP发作时,不论有无低血钾,均可补钾治疗,一般静脉滴注0、3%氯化钾,甚至可达0、5%,总量75~100mg/(kg·d)。

(4)补镁治疗:硫酸镁治疗TDP近年报道渐增多,认为是一种简单、有效而安全的方法,Tzivoni报道3例扭转型室性心动过速,其血清钾、镁均正常,用异丙肾上腺素、利多卡因等治疗无效,用25%硫酸镁8ml静脉注射,TDP得到有效控制,广东医学院儿科1例TDP用异丙肾上腺素控制不完全,后与25%硫酸镁0、2ml/kg静脉滴注合用,逐渐控制TDP发作。用法:25%硫酸镁,0、2ml/kg,浓度<1%。镁剂治疗TDP机制尚未完全阐明,因为硫酸镁使用后,心室率及Q-T间期无改变,说明硫酸镁不是缩短心室率复极而对TDP发挥治疗作用。目前认为,治疗机制可能与下列几方面有关:①镁是钙离子天然拮抗药,可能对早期后除极有抑制作用。②补充体内镁的缺乏。现已知,镁是人体细胞内仅次于钾离子即处于第2位的阳离子,与体内300多种酶活性有关,机体缺乏镁时,可导致这些镁,尤其是与ATP有关酶的功能不足。体内的镁离子仅有1%存在于血液中,即使镁缺乏,血镁浓度仍可在正常水平。但可引起明显的病理生理作用。如细胞膜的钠钾ATP酶功能不足,使钾离子不能进入细胞内,钠离子不能释放出细胞外,从而诱发TDP的发生。③镁离子可抑制交感神经节,减低心肌应激性,对消除异位心律有作用。成人一般以25%硫酸镁10ml缓慢静脉注射后,再用0、5%~1%硫酸镁溶液250~500ml静脉滴注,维持5~7天。④静脉滴注镁剂可引起血压降低,故在使用前应评估心功能和血压状况。

(5)利多卡因:利多卡因是室性心动过速的首选药,但对TDP的疗效评价不一,张乾忠报道用利多卡因静脉滴注(5%葡萄糖液利多卡因200mg,8~10滴/min),治疗2例长Q-T间期伴TDP有效。段氏报道3例利多卡因治疗有效,并认为,一般剂量对心肌传导、收缩及血流动力学方面均无不良影响,且对浦肯野纤维和心室肌交界处的传导有一定改善,从而消除双向或单向传导阻滞,有利于终止折返,故可用于TDP。但需注意,利多卡因对缺血心肌有延长复极作用,对房室传导阻滞、病态窦房结综合征以及基础心率缓慢者不宜使用。

(6)维拉帕米:TDP发作在使用其他药物治疗无效时,可使用维拉帕米,但不宜作第一线药物。Grenadier对4例多种治疗无效的TDP患者使用维拉帕米3例终止,且未反复。维拉帕米治疗TDP机制不清,可能包括两方面:①抑制心肌细胞膜钙离子内流而抑制早期后除极的发生;②非竞争性地降低交感神经和增加迷走神经张力的作用,使用剂量0、1~0、2mg/kg,稀释后缓慢静脉注射,一次量不超过5mg。

(7)直流电击复律:直流电击复律用于TDP尚有争议。一种认为电复律会损伤心肌使病情恶化;另一种认为低能量的直流电电击对心肌并无明显损伤,故应适时采用直流电复律术,以免转为心室颤动后导致更为严重的心肌损伤改变。国内段氏报道8例TDP,用100~300J电复律26次,17次取得成功,9次失败(2例电击后心脏骤停,1例转为室颤而死亡,6次电击后仍为TDP)。但需要注意,在低血钾、严重心脏传导阻滞、药物中毒情况下慎用。

2、先天性长Q-T间期综合征并尖端扭转型室速

(1)避免剧烈运动。

(2)交感神经类药物和肾上腺素类药物:避免使用交感神经类药物和肾上腺素类药物,但有作者认为先天性者同时存在心动过缓依赖和肾上腺素依赖,并有报道应用异丙肾上腺素有效,但需慎用。

(3)β受体阻滞药:为首选药物,普萘洛尔0、05~0、15mg/kg,稀释后缓慢静脉注射,一次量不超过3mg。

(4)苯妥英钠:使Q-T间期缩短,对控制尖端扭转型室速可能有效。

(5)起搏器或手术:对顽固性发作者,安装起搏器或手术治疗。对于药物治疗无效可作左侧交感神经节切除。反复发作晕厥易致心脏性猝死,可用埋藏式心脏自动复律除颤器。经确诊为LQTS即便无症状也应长期服用普萘洛尔(心得安),2mg/(kg·d),分3次,必要时可增大至3~4mg/kg,可减少晕厥发作及心脏性猝死,平时避免情绪激动,体力劳动,以防引发晕厥,导致心脏性猝死。禁忌用儿茶酚胺类及IA、IC及Ⅲ类抗心律失常药。

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小编:杨梅

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